渝府辦發(fā)〔2025〕35號(hào)
各區(qū)縣（自治縣）人民政府，市政府各部門，有關(guān)單位：
《重慶市健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
重慶市人民政府辦公廳
2025年6月3日
（此件公開發(fā)布）
重慶市健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）精神，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、就業(yè)形態(tài)多樣化和人口流動(dòng)常態(tài)化等形勢(shì)變化，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基，推進(jìn)超大城市治理，進(jìn)一步健全我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
一、完善參保和待遇政策措施
?。ㄒ唬┻M(jìn)一步放開放寬戶籍限制。全面落實(shí)持居住證參保政策，鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，提升中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童、高校學(xué)生參保覆蓋面。市外戶籍人員以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)年齡放寬至男未滿63周歲、女未滿58周歲。新生兒（出生90天內(nèi)，下同）可憑出生醫(yī)學(xué)證明參加我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)。自2025年起，集中繳費(fèi)期內(nèi)出生的新生兒，繳納下一年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，待遇享受期從出生之日起至次年12月31日。
?。ǘ﹥?yōu)化籌資政策。支持職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和已參保近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)為村民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。軍人退出現(xiàn)役、個(gè)人就業(yè)形態(tài)發(fā)生變化中斷職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)，3個(gè)月內(nèi)接續(xù)參加我市當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)，只繳納個(gè)人部分。優(yōu)化靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策，推進(jìn)建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和就業(yè)人員平均工資掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適應(yīng)就業(yè)形式多樣化，研究完善靈活就業(yè)人員按年度或按月參保繳費(fèi)方式。
?。ㄈ┩晟粕?。做好未就業(yè)人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障工作。自2025年6月起，參加我市生育保險(xiǎn)的男職工按規(guī)定繳滿6個(gè)月后，其配偶已參加我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以選擇享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇或生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇（不含生育津貼），但不得重復(fù)享受；其配偶已參加我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)但連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，享受生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇（不含生育津貼）；其配偶未參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)享受50%的待遇（不含生育津貼）。參加我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦按規(guī)定享受產(chǎn)前檢查、順產(chǎn)分娩定額補(bǔ)助，住院剖宮產(chǎn)、生育并發(fā)癥、合并癥、終止妊娠產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策報(bào)銷，門診計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
二、建立參保激勵(lì)約束機(jī)制
（四）建立連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制。自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保繳費(fèi)1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額4000元。對(duì)當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)基金零報(bào)銷且次年正常參保繳費(fèi)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額4000元。連續(xù)參保繳費(fèi)激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高總額度不超過大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。參保居民當(dāng)年發(fā)生大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度在次年清零。斷保之后再次參保繳費(fèi)的，連續(xù)參保繳費(fèi)年數(shù)重新計(jì)算。
?。ㄎ澹┙⒅袛鄥⒈＜s束機(jī)制。自2025年起，除新生兒、醫(yī)療救助對(duì)象等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)療保險(xiǎn)集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月。其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期；連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和原則上不少于6個(gè)月。繳費(fèi)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行繳費(fèi)當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)斷保人員再參保繳費(fèi)的，每斷保1年，降低居民大病保險(xiǎn)最高支付限額4000元，累計(jì)降低總額度不超過居民大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。
三、數(shù)字賦能優(yōu)化管理服務(wù)
?。﹥?yōu)化精準(zhǔn)擴(kuò)面。依托“醫(yī)保全民參保一件事”應(yīng)用完善全市醫(yī)療保險(xiǎn)“一人一檔”數(shù)據(jù)庫，通過部門間數(shù)據(jù)共享、基層網(wǎng)格員核實(shí)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員采集等方式，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)參保臺(tái)賬管理。各區(qū)縣醫(yī)保部門定期篩查本轄區(qū)內(nèi)未參保人員，通過“醫(yī)保全民參保一件事”應(yīng)用推動(dòng)基層開展精準(zhǔn)摸排、宣傳動(dòng)員，深度挖掘提質(zhì)擴(kuò)面潛力。充分發(fā)揮基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢(shì)，對(duì)于人戶分離的應(yīng)參保未參保人員，戶籍地與常住地加強(qiáng)配合，共同落實(shí)參保擴(kuò)面責(zé)任。持續(xù)做好重復(fù)參保治理工作，優(yōu)化新增參保登記流程，提升參保質(zhì)量。
?。ㄆ撸┨岣叻?wù)能力。全力推進(jìn)“高效辦成一件事”，深化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)流程再造，完善“渝悅·智慧醫(yī)?！敝卮髴?yīng)用，提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的便捷性和可及性。推動(dòng)落實(shí)“出生一件事”集成化辦理，簡(jiǎn)化手續(xù)，促進(jìn)新生兒在出生當(dāng)年參保。實(shí)施生育津貼發(fā)放到參保女職工本人，優(yōu)化“生育津貼一件事”，實(shí)現(xiàn)即申即享。落實(shí)“醫(yī)保錢包”并不斷拓展跨省共濟(jì)范圍，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶近親屬之間跨省共濟(jì)使用。
?。ò耍└纳漆t(yī)療保險(xiǎn)體驗(yàn)。深入推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)電子憑證全流程應(yīng)用、醫(yī)療保險(xiǎn)電子處方流轉(zhuǎn)購藥、醫(yī)療保險(xiǎn)電子票據(jù)上傳和醫(yī)療保險(xiǎn)移動(dòng)支付、信用支付“三電子兩支付”建設(shè)，完善“渝藥易購”“價(jià)格智治”應(yīng)用，優(yōu)化流程，提升群眾就醫(yī)購藥醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的便捷性、體驗(yàn)感。推進(jìn)集采藥品“進(jìn)村衛(wèi)生室、進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)零售藥店”，將自愿申請(qǐng)且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍，推動(dòng)實(shí)時(shí)結(jié)算，方便群眾就近享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品耗材追溯碼信息采集和應(yīng)用建設(shè)，優(yōu)化重點(diǎn)領(lǐng)域反欺詐大數(shù)據(jù)模型，完善“基金監(jiān)管在線”應(yīng)用場(chǎng)景，加大對(duì)欺詐騙保等違法行為的整治力度。
四、加強(qiáng)協(xié)同聯(lián)動(dòng)
?。ň牛┟鞔_部門職責(zé)。醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動(dòng)員、預(yù)算編制、基金收支、轉(zhuǎn)移接續(xù)、宣傳解讀等工作，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督。人力社保等部門與醫(yī)保部門協(xié)同做好參保登記工作。稅務(wù)部門做好保費(fèi)征收和繳費(fèi)服務(wù)工作，及時(shí)回傳繳費(fèi)信息，并加強(qiáng)與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對(duì)，協(xié)助做好參保動(dòng)員工作。財(cái)政部門按照職責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督，審核并匯總編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，及時(shí)落實(shí)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。教育部門積極配合醫(yī)保部門，加強(qiáng)工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享，督促學(xué)校動(dòng)員學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不斷提高學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保水平，不得以任何形式強(qiáng)制或變相強(qiáng)制學(xué)生購買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。
?。ㄊ?qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)。醫(yī)保部門與公安部門加強(qiáng)配合，做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對(duì)工作。醫(yī)保部門與人力社保部門共同支持社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，協(xié)助做好領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)）工作。公安、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人力社保部門積極配合，做好新生兒“出生一件事”服務(wù)工作。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管。醫(yī)保部門加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)合理有度且與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和群眾承受能力相適應(yīng)。醫(yī)保部門加強(qiáng)與民政、衛(wèi)生健康等部門的聯(lián)動(dòng)，動(dòng)員引導(dǎo)社會(huì)力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動(dòng)。推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障銜接。
?。ㄊ唬┘訌?qiáng)信息共享。健全開放、安全、順暢的信息共享機(jī)制，全面提升數(shù)據(jù)摸排工作質(zhì)效，為擴(kuò)大參保覆蓋面和治理重復(fù)參保提供數(shù)據(jù)支撐。在符合國(guó)家數(shù)據(jù)安全管理和個(gè)人信息保護(hù)有關(guān)規(guī)定的前提下，依托一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)，統(tǒng)籌推進(jìn)各部門數(shù)據(jù)共享，確保醫(yī)保部門能夠獲取公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷、出國(guó)定居、失蹤、醫(yī)療救助對(duì)象、在校學(xué)生、新生兒、計(jì)劃疫苗接種兒童、當(dāng)年接收安置的退役軍人、就業(yè)人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)等相關(guān)信息。
五、完善組織保障體系
?。ㄊ┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。把堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保各方面和全過程。市級(jí)各有關(guān)部門要按照職責(zé)分工，強(qiáng)化系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，及時(shí)研究和協(xié)調(diào)解決跨部門數(shù)據(jù)共享和擴(kuò)面工作中遇到的問題，同向發(fā)力，共同推動(dòng)參保擴(kuò)面工作。各區(qū)縣要高度重視，采取有效措施，加強(qiáng)指導(dǎo)督促，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、網(wǎng)格等基層力量作用，扎實(shí)做好參保擴(kuò)面工作。全市各級(jí)醫(yī)保部門要全力抓好參保長(zhǎng)效機(jī)制推進(jìn)落實(shí)工作，圍繞參保政策、激勵(lì)約束、組織動(dòng)員、部門協(xié)同等方面抓好貫徹落實(shí)，實(shí)現(xiàn)參保規(guī)模穩(wěn)中有升、參保質(zhì)量不斷提高。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，逐步規(guī)范并合理調(diào)整有關(guān)政策，加強(qiáng)精準(zhǔn)測(cè)算，確保各項(xiàng)措施平穩(wěn)落地，保障基金運(yùn)行安全平穩(wěn)可持續(xù)。重大事項(xiàng)及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告。
?。ㄊ╅_展宣傳動(dòng)員。堅(jiān)持集中宣傳和長(zhǎng)期宣傳相結(jié)合，每年9月開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保集中宣傳活動(dòng)，廣泛發(fā)動(dòng)全市各級(jí)醫(yī)保部門、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、有關(guān)政府部門以及企事業(yè)單位開展宣傳動(dòng)員，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，創(chuàng)新宣傳形式，豐富宣傳載體，講好醫(yī)療保險(xiǎn)故事，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)在抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的積極作用，普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享理念，營(yíng)造良好參保氛圍。建立全民參保鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）市級(jí)聯(lián)系點(diǎn)工作機(jī)制，選樹典型，強(qiáng)化示范引領(lǐng)。
?。ㄊ模╅_展綜合評(píng)價(jià)。建立健全參保工作綜合評(píng)價(jià)體系，推動(dòng)參保擴(kuò)面工作規(guī)范化、常態(tài)化開展。各區(qū)縣在落實(shí)目標(biāo)責(zé)任中要防止搞“一刀切”和“層層加碼”，避免增加基層負(fù)擔(dān)。
?。ㄊ澹?qiáng)化資金保障。市財(cái)政局、市醫(yī)保局將區(qū)縣參保工作情況和成效作為分配中央財(cái)政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）的調(diào)節(jié)因素，對(duì)區(qū)縣推進(jìn)參保擴(kuò)面工作予以經(jīng)費(fèi)支持。各區(qū)縣可統(tǒng)籌上級(jí)補(bǔ)助資金、本級(jí)預(yù)算資金等，落實(shí)政策宣傳、參保動(dòng)員、入戶調(diào)查、人員培訓(xùn)、數(shù)據(jù)比對(duì)分析和治理等工作經(jīng)費(fèi)，保障參保擴(kuò)面工作順利開展。有條件的區(qū)縣可根據(jù)參保計(jì)劃完成情況及參保質(zhì)量等，給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）適當(dāng)激勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)基層積極性。
