類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷與用藥
2004-10-8 1536 身體無憂

　 據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患病率為0.32％～0.38％。本病的致殘率很高，最終會導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)僵直、畸形。由于RA的確切病因迄今未明，因此從病因角度進(jìn)行一級預(yù)防相當(dāng)困難，目前預(yù)防的重點仍是早期診斷、早期治療和盡可能防止發(fā)生殘疾。
　　早期確診是關(guān)鍵RA有很多癥狀與其他風(fēng)濕性疾病類似，故有些醫(yī)院的誤診率超過50％，誤診病種近20種之多。據(jù)統(tǒng)計，本病發(fā)病后1年內(nèi)的致殘率為20％左右，1年以上致殘率急劇上升，2年以上可達(dá)40％以上。
　　RA的早期診斷仍是一個難題，但卻很重要。因為RA早期病變可治甚至是可以逆轉(zhuǎn)的，即使癥狀明顯，來勢兇猛，但通過及時合理用藥，仍然能使病情得到緩解，其療效及預(yù)后將明顯優(yōu)于后期或晚期的治療。
　　臨床上診斷RA既要避免過濫，也要避免不敢診斷。有些基層醫(yī)院診斷RA過多，常把關(guān)節(jié)痛加上類風(fēng)濕因子（RF）陽性的患者診斷為RA，這是一種誤解。RF是由于感染因子引起體內(nèi)產(chǎn)生的以變性IgG為抗原的一種抗體，是診斷RA的重要指標(biāo)之一，但缺乏特異性。因為只有70％～80％的RA患者可檢測出RF陽性，而且滴度在1：64以上才有診斷意義。此外RF并非RA所特有，還可見于病毒感染、慢性氣管炎、結(jié)核病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎以及其他風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等，5％的正常人群也可測出RF陽性，老年人可達(dá)10％，但滴度較低。如果據(jù)此誤診為RA，用上不必要的藥物，很容易造成危害。
　　目前國內(nèi)普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，以臨床表現(xiàn)為診斷依據(jù)，并不適用于早期、不典型RA的診斷。RA的發(fā)病中，70％為隱匿型，20％為漸進(jìn)型，10％為突發(fā)型，即使符合了7條標(biāo)準(zhǔn)的4條，也常常造成誤診。對此國際國內(nèi)已開展了一些新的血清學(xué)診斷方法，如測定角蛋白抗體（AKA）對RA的診斷特異性和敏感性分別為90％和36％；抗核周因子（APF）的診斷特異性和敏感性分別為94％和36％；其他如抗RA33抗體和抗Sa抗體的測定也有類似結(jié)果。但國內(nèi)許多醫(yī)院限于條件，尚未能常規(guī)采用這些檢查或測定項目，因此早期診斷仍有賴于醫(yī)生對RA的了解程度、對診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈活掌握以及臨床的全面檢查。
　　合理應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物治療RARA和高血壓、糖尿病一樣，是自身免疫性疾病，至今尚無根治辦法�，F(xiàn)有的三大類抗風(fēng)濕藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素和慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）均不能治愈RA，較為理想的療效是達(dá)到臨床緩解。因此，合理應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物的前提是明確RA的治療目的：（1）控制炎癥，緩解疼痛癥狀；（2）控制病情進(jìn)展，防止關(guān)節(jié)破壞和畸形；（3）保護(hù)或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善和提高患者的生活質(zhì)量。治療要注意以下幾點：
　　1.早期用藥和個體化治療RA發(fā)病開始幾年，特別是第1～2年，是阻止關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆損害的關(guān)鍵期，如錯過早期用藥的機(jī)會，即使采用SAARDs治療后臨床緩解率也不高。新近研究提示：RA患者具有對稱性多個小關(guān)節(jié)受損者、有關(guān)節(jié)外癥狀者、RF持續(xù)高滴度者、C反應(yīng)蛋白高水平者以及HLA－DR4陽性者預(yù)后較差，一旦確診即應(yīng)積極早期使用SAARDs治療或聯(lián)合用藥，個體化治療可依據(jù)晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、握力、血沉、C－反應(yīng)蛋白等，判斷良性或進(jìn)展型RA，選擇治療藥物、劑量及療程時因人而異。
　　2.防止以止痛為主要治療目的NSAIDs具有鎮(zhèn)痛、消炎、解熱作用，但不能遏止病情進(jìn)展，且有胃腸道反應(yīng)等副作用，主要用于RA的對癥治療。而目前有許多基層醫(yī)生著重以緩解疼痛為目標(biāo)，僅給予NSAIDs，這樣雖可緩解一時疼痛，但大多數(shù)患者最終會因病情持續(xù)進(jìn)展而造成骨關(guān)節(jié)破壞、畸形，甚至因長期服用引起消化道潰瘍及出血等不良反應(yīng)。
　　3.防止濫用激素激素雖能緩解癥狀，但并不能根治炎癥，更無法阻斷關(guān)節(jié)破壞和病情進(jìn)展，長期應(yīng)用還會產(chǎn)生如骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、無菌性骨壞死，這些毒副作用甚至比RA病變更為嚴(yán)重。因此當(dāng)急性期、活動期，有經(jīng)驗的醫(yī)生在慢作用藥物尚未顯效時，可暫時用激素控制癥狀；或伴有全身性血管炎、多臟器損害等，或用其他藥物療效差，治療無效時，尤其是老年患者，為了改善生活質(zhì)量，也可短期應(yīng)用。如果病情已得到控制或出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用，就要酌情減量和逐步撤藥。
　　避免誘因，預(yù)防感染，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力RA的治療還應(yīng)該包括心理健康教育、生活方式、適當(dāng)?shù)腻憻挼榷喾矫娴木C合治療，并定期隨診。RA的療程一般較長，醫(yī)生要結(jié)合病情變化和實驗室檢查（RF、C反應(yīng)蛋白、ESR、X線等）評價其病情是否活動。此外大多數(shù)抗風(fēng)濕藥物長期應(yīng)用會對血液、肝、腎產(chǎn)生一定毒性反應(yīng)，故患者應(yīng)調(diào)整藥物的劑量或種類，減輕藥物的不良反應(yīng)。
　　近年國內(nèi)外有多種量表能比較敏感地反映患者的細(xì)微變化。有學(xué)者針對RA導(dǎo)致生命質(zhì)量下降的傾向因素（抑郁心理等）、促成因素（社會環(huán)境、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等）和強(qiáng)化因素（家庭環(huán)境等）三方面制定相應(yīng)的健康促進(jìn)對策，并實施干預(yù)，結(jié)果表明60例患者在2年期間干預(yù)組的生命質(zhì)量上升60.63％，而對照組則下降53.40％。說明采取恰當(dāng)?shù)慕】荡龠M(jìn)對策可顯著提高患者的生命質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。