類風濕性關(guān)節(jié)炎的治療方案有哪些?
2004-5-10 1526 身體無憂[]

　　RA的治療是當前風濕病學中的熱門話題之一。不同的治療模式各有千秋。由于RA因人、因時、因地、因種族和臨床表現(xiàn)不同，在治療中就需要具體情況具體分析，治療方案要個體化，若評判某種模式優(yōu)劣實非易事，也不科學，在此簡單介紹幾種常見的治療模式：
　　(1)經(jīng)典金字塔模式：它是借用埃及金字塔的外形來比喻該模式的特點。它的根據(jù)是建立在兩個假設之上的：①塔頂?shù)乃幬锉人�底的藥物更有效，但毒副作用也更大。②RA不會出現(xiàn)殘廢。方法是以非甾體抗炎藥(NSAID)為首選藥物，如果不能控制病情或患者對藥物不能耐受，再用慢作用抗風濕病藥(SAARD)，療效仍不佳時再升級用細胞毒性藥和糖皮質(zhì)激素。最后可試用正在試驗的療法如淋巴結(jié)照射和生物制劑，在此過程中底層的基礎治療仍可繼續(xù)。但目前看來，這兩個假設是不符合實際情況的，甚至是錯誤的。有很多研究提示，RA患者最初二年，當通過金字塔全程治療后，93%的關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆的損傷，并隨著時間的推移而加劇(損傷=炎癥×強度×時間)。該方案由于其用藥簡單，有利于臨床觀察和減少藥物副作用方面頗受推崇，因此作為經(jīng)典治療方案沿用至今。但考慮到病人最根本的利益，臨床醫(yī)師需要解脫“金字塔”方案的束縛。
　　(2)倒“金字塔”模式：為了避免經(jīng)典“金字塔”模式的缺憾，有人采取積極的治療。以期在骨損傷前就遏制疾病的發(fā)展。將細胞毒性藥和糖皮質(zhì)激素作為“塔底”的第一層次首先采用，如效果不佳，再用慢作用抗風濕病藥治療。該方案的特點是積極進攻，但是由于部分RA 患者具有自愈的可能且細胞毒性藥的副作用又較大。權(quán)衡利弊后人們不能不問：是否有必要如此積極呢?
　　(3)下臺階模式：主張用糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥作為第一臺階治療。在第一臺階治療一個月后，如關(guān)節(jié)炎癥沒有好轉(zhuǎn)，則開始用慢作用抗風濕病藥物治療，同時減少第一臺階所用之藥。在開始第二臺階藥物的同時可以開始第三、第四乃至更多臺階的藥物治療。在此模式中，糖皮質(zhì)激素僅作為“激素橋”，利用其明顯的緩解病情作用，控制滑膜炎來減輕患者癥狀與體征，使病人渡過“疼痛之河”，有利于體育療法來維持關(guān)節(jié)功能的暫時措施。該方案使患者可獲較長時間的緩解，各種藥物的毒副作用無相加，病人易耐受。但對癥狀輕微者是否有必要聯(lián)合化療呢?
　　(4)分級療法：根據(jù)患者疼痛程度、晨僵時間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、血沉和C�卜磻�蛋白等指標采用記分法計算病人的病情嚴重性和預后因素總積分，根據(jù)積分將病情嚴重性分為輕、中、重度三級。對輕度病人給予抗瘧藥和對癥治療即可，對中度病人在給抗瘧藥的基礎上加用一種其他慢作用抗風濕病藥。對重度病人在輕度治療基礎上加2種慢作用抗風濕病藥治療，同時可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法。這樣方能使病情與用藥匹配，以后每隔3～6個月根據(jù)病情的活動性，以決定原方案升降與否。但有些病情判斷指標并非客觀，假如積分不準確，是否會造成假象而導致實質(zhì)上的不匹配呢?
　　(5)鋸齒形模式：當患者被確診為類風濕關(guān)節(jié)炎時，要盡早使用慢作用抗風濕病藥治療，可使患者病情在1～2年內(nèi)有所改善。而每次應答消失或耐藥形成，在病情略有加重之際即換用另一種慢作用抗風濕病藥物，使病情再次緩解。如此反復，假如病情小有反復類似鋸齒狀，也不致形成波形向上的趨勢。該方案要求定期監(jiān)測病情進展情況，要設定一個病情加重的標準，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，即改變治療藥物，進入下一個鋸齒波。