8月30日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》正式公布。

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關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見(全文)
發(fā)改委：大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金、新農(nóng)合基金中劃出

　　指導(dǎo)意見表示，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)�；�金存有不少結(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。對此，黨中央、國務(wù)院高度重視，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃專門作了明確要求。根據(jù)這些要求，國務(wù)院醫(yī)改辦會同相關(guān)部門經(jīng)過充分調(diào)研和測算，認(rèn)為開展城鄉(xiāng)居民大病保險非常必要、時機(jī)成熟，而且具有可操作性。

　　在報銷比例上，指導(dǎo)意見要求對這小部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

　　大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。

　　對于資金來源，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

　　據(jù)悉，大病保險將由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來承辦，對此，指導(dǎo)意見解釋稱，相比而言，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

　　同時，指導(dǎo)意見對承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提出了三方面的準(zhǔn)入條件：一是制定了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。二是規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

　　指導(dǎo)意見稱，考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《指導(dǎo)意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動性。例如，出資金額、分段報銷比例等都要進(jìn)行科學(xué)測算和細(xì)化，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)招標(biāo)、合作與監(jiān)督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險工作的有序推進(jìn)，有幾項工作要求：

　　第一，必須統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識開展大病保險工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫(yī)保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、周密部署，制定相應(yīng)的實施方案。

　　第二，要加強(qiáng)協(xié)作，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。各部門要按照職責(zé)分工抓好落實，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。中央有關(guān)部門將加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。

　　第三，要先行試點，逐步推開。已經(jīng)開展大病保險試點的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴(kuò)大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個地（市）進(jìn)行試點。

　　第四，加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。