蛛網(wǎng)膜下腔出血
【概述】
　　系由腦底或腦表部位血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓腦動(dòng)脈硬化、煙霧病等為常見(jiàn)病因。
【診斷】
　　一、病史及癥狀：
　　常有情緒激動(dòng)、過(guò)分用力等誘因，部分病人以往有頭痛發(fā)作史，多在活動(dòng)中突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，少數(shù)有精神癥狀和癲癇發(fā)作、頭昏、眩暈、頸、背及下肢疼痛等。
　　二、體檢發(fā)現(xiàn)：
　　多無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，主要為腦膜刺激征。少數(shù)有某一肢體輕癱或感覺(jué)障礙，一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。眼檢查可見(jiàn)玻璃體下片狀出血，部分病例可見(jiàn)視乳頭水腫。偶見(jiàn)后組顱神經(jīng)及腦干癥狀等。極個(gè)別重型者可迅速進(jìn)入深昏迷，呈去大腦強(qiáng)直。腦血管畸形者，有時(shí)可在局部聞及血管雜音。
　　三、輔助檢查：
　　1.腰穿腦脊液壓力增高，呈均勻血性；
　　2.顱腦ＣＴ示腦表蛛網(wǎng)膜下腔、腦池含血，靜脈注射增強(qiáng)劑部分可顯示出畸形血管，對(duì)有無(wú)腦內(nèi)血腫、血管痙攣和阻塞性腦積水可作出評(píng)價(jià)；
　　3.腦血管造影可證實(shí)腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等，為手術(shù)治療提供依據(jù)。
　　四、鑒別：
　　應(yīng)與腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等可引起腦膜刺激征的情況作鑒別。
【治療措施】
　　一、絕對(duì)臥床休息至少4-6周,避免激動(dòng)、過(guò)分用力咳嗽和排便,防止再出血。
　　二、服用鎮(zhèn)靜止疼劑（安定5mg 3次/d、顱痛定60mg 3次/d）。用20%甘露醇,速尿等降低顱內(nèi)壓。
　　三、大劑量止血?jiǎng)?－氨基已酸8-12g,1次/d,連用7-10天后漸減量,療程3周(腎功能損害者慎用)。
　　四、預(yù)防腦血管痙攣鈣離子拮抗劑尼莫通注射液100mg微量注射器緩慢推注,或尼莫地平片20mg 3次/d,口服21天。
　　五、腰穿放出血性腦脊液，15-20ml/次,1次/3-4d。
六、根據(jù)腦血管造影情況，行選擇性手術(shù)治療。

蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)該如何預(yù)防？
　　一 蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見(jiàn)的腦血管病之一 常見(jiàn)的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂和血管畸形 一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)及時(shí)在當(dāng)?shù)赜袟l件的醫(yī)院進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療 轉(zhuǎn)送病人時(shí)需注意以下幾點(diǎn)： 1.盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位 避免舌根后墜阻礙通氣;　　2.及時(shí)清理患者口中的嘔吐物 以免誤吸入氣道; 3.盡量避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送 選就近有條件的醫(yī)療單位治療;4.轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水 降壓等治療;5.運(yùn)送過(guò)程中盡量避免震動(dòng);6.轉(zhuǎn)送病人時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時(shí)觀察病情變化;7.有隨時(shí)進(jìn)行搶救的基本設(shè)施
　　二 不論是手術(shù)治療或是內(nèi)科治療后 一定要預(yù)防再出血的發(fā)生 主要措施是避免重體力勞動(dòng) 情緒激動(dòng) 控制血壓 另外對(duì)可引起出血其他高危因素 如糖尿病 心臟病 肥胖 高血脂 吸煙 過(guò)度飲酒等疾病和不良生活習(xí)慣 應(yīng)及時(shí)治療 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 適當(dāng)調(diào)整和控制飲食 保持積極愉快樂(lè)觀的生活態(tài)度 對(duì)預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價(jià)值
治療 1 絕對(duì)臥床休息至少四周 治療基本同腦出血 2 為預(yù)防可能出現(xiàn)的遲發(fā)性血管痙攣 可用尼莫地平30mg 3/d口服或其它鈣通道阻滯劑 頭痛難忍 藥物療效不佳 又無(wú)局限性神經(jīng)體征者 可行腰穿 一次緩慢放出腰脊液8～15ml 必要時(shí)重復(fù)一次 3 經(jīng)CT掃描或腦血管造影證實(shí)為血腫或腫瘤者 及時(shí)作血腫或腫瘤摘除術(shù);如為血管畸形或動(dòng)脈瘤者 可直接切除或行夾閉手術(shù) 或通過(guò)導(dǎo)管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物 4 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因 病情 血壓情況 年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征 動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差 腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù) 原因不明者預(yù)后較好 復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較少 年老體弱者 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重 血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱 失語(yǔ) 抽搐者預(yù)后均較差
與腦出血區(qū)別 腦出血中老年人多見(jiàn)常見(jiàn) 病因多為高血壓 腦動(dòng)脈硬化 顱腦外傷;蛛網(wǎng)膜下腔出血青壯年多見(jiàn)常見(jiàn) 病因多為先天性動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈畸形 血液病 前者CT表現(xiàn)可見(jiàn)塊狀高密度影周?chē)�可有水腫 后者通常無(wú)塊狀高密度影 前者腦血管造影可見(jiàn)血管受壓移位 小血管可見(jiàn)出血破壞或受壓不顯影 后者腦血管造影可見(jiàn)動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈畸形等 前者死亡率高 后者再出血死亡率高
腦血管造影
腦血管造影是將含碘的造影劑注人頸動(dòng)脈或推動(dòng)脈，使相應(yīng)的血管系統(tǒng)顯影，用以診斷顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)或血管病變的一種方法。
近年來(lái)，隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)生了一種電子計(jì)算機(jī)與常規(guī)血管造影相結(jié)合的新影像診斷技術(shù)，即數(shù)字減影血管造影(DSA)。其主要原理是將X線透過(guò)人體后被衰減的信息用影像增強(qiáng)器接收，再用高分辨力的攝像機(jī)對(duì)增強(qiáng)后的圖像進(jìn)行掃描；掃描本身能把整個(gè)圖像按一定的矩陣分成許多小方塊(即像索)，經(jīng)過(guò)模-數(shù)轉(zhuǎn)換器將每個(gè)像素的信息轉(zhuǎn)換成不同值的數(shù)字，貯存于電子計(jì)算機(jī)中。
緊接著攝取造影圖像，影像再按上述方法處理。然后計(jì)算機(jī)把前后兩次造影獲得的數(shù)字信息相減，即得出一系列相應(yīng)圖像的減影數(shù)值；再經(jīng)數(shù)-摸轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換成不同的模擬輝度，在陰極射線管上構(gòu)成減影圖像。前后只需10余秒鐘，即可觀察減影圖像。
蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中約有75%—80%是由于動(dòng)脈瘤破裂出血造成的。根據(jù)權(quán)威科學(xué)統(tǒng)計(jì)，腦血管疾病中蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，第一次發(fā)病經(jīng)內(nèi)科保守治療后，發(fā)生再次出血者的死亡率高達(dá)80%以上。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形被稱(chēng)為“人體內(nèi)不定時(shí)的炸彈”。 那么患了“蛛網(wǎng)膜下腔出血”后該怎么辦呢？ 1、當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)該立即到正規(guī)的、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的大型醫(yī)院神經(jīng)外科就診。 2、條件允許時(shí)立即行全腦血管造影術(shù)及相關(guān)檢查，積極查明出血原因。自20世紀(jì)30年代末至今在國(guó)際上確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有意義的檢查就是全腦血管造影術(shù)，其診斷陽(yáng)性率高，微創(chuàng)傷，而且可以顯示微細(xì)的血管結(jié)構(gòu)。 患者一旦被確診為“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”后，可以進(jìn)行介入手術(shù)。
適應(yīng)癥：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血，需尋找出血原因者；2.顱內(nèi)血管性病變；3.顱內(nèi)占位病變，需瞭解病變的供血來(lái)源、血供豐富程度及病變與重要血管之間的關(guān)系者；4.瞭解某些顱外病變的供血情況，如頸動(dòng)脈體瘤、頭皮血管瘤等。
手術(shù)效果：目前腦血管造影術(shù)是一個(gè)重要的檢查方法，在腦血管疾病和某些顱內(nèi)腫瘤的診斷和術(shù)前評(píng)價(jià)中有不可替代的作用。在臨床上，需根據(jù)患者的情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒�，如蛛網(wǎng)膜下腔出血者，應(yīng)選擇經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影。如為幕上一側(cè)的腫瘤可選擇單側(cè)頸動(dòng)脈造影或椎動(dòng)脈造影；如為顱后窩病變或疑為椎基底動(dòng)脈病變應(yīng)選擇椎動(dòng)脈造影。必要時(shí)還需作交叉回圈試驗(yàn)。腦血管造影中發(fā)生危險(xiǎn)和并發(fā)癥的機(jī)率是很低的。禁忌癥：1.碘過(guò)敏者；2.有嚴(yán)重出血傾向者；3.有明顯動(dòng)脈硬化及嚴(yán)重高血壓者；4.有嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾患者；5.穿刺處皮膚或軟組織感染者。
麻醉方法：小兒或不配合者可用局麻加基礎(chǔ)麻醉。麻醉禁忌安全有效。
臨床上腦血管造影主要適用于懷疑腦血管病變，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、血管狹窄、腦梗塞等，還包括顱內(nèi)占位性病變的某些檢查和治療。不是所有病人都可做腦血管造影，對(duì)碘過(guò)敏，嚴(yán)重心、肺、腎功能損害者，嚴(yán)重出血傾向者，及嚴(yán)重高血壓者為禁忌。腦血管造影操作簡(jiǎn)單，是用針在大腿根部穿一個(gè)小孔，然后從股動(dòng)脈插入一根導(dǎo)管，經(jīng)腹、胸、頸部等大血管，將碘造影劑注入腦動(dòng)脈，使血管顯影，然后快速連續(xù)攝片，再根據(jù)血管顯影的形態(tài)和部位來(lái)診斷腦血管病。整個(gè)操作過(guò)程可在局麻下完成，操作時(shí)間短。腦血管造影雖然簡(jiǎn)單，但也是一次“手術(shù)”，有時(shí)會(huì)發(fā)生某些意外情況，風(fēng)險(xiǎn)小于1%，只要有經(jīng)驗(yàn)的臨床工作醫(yī)生嚴(yán)格掌握腦血管造影的適應(yīng)證和禁忌證，一般可以避免。所以，建議你媽媽做一個(gè)腦血管造影查明以便積極治療，因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血，最大的可能是動(dòng)脈瘤破裂出血，這是中風(fēng)的一個(gè)種類(lèi)，非常危險(xiǎn)。
目的
總結(jié)使用電解可脫性彈簧圈（GDC）栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤軟液體外加壓的應(yīng)用及GDC操作要點(diǎn)。方法
對(duì)24 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤使用GDC栓塞治療。結(jié)果 本組22例，24個(gè)動(dòng)脈瘤，1例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；1例因血管痙攣出現(xiàn)大面積顳葉腦梗死，經(jīng)大量抗凝劑治療，半年后恢復(fù)部分功能，生活自理。并發(fā)腦血管痙攣13例，其中大腦中動(dòng)脈8例，大腦前動(dòng)脈5例，大�。�3.5～11）mm×8mm，平均（8.3±2.1）mm。結(jié)論 GDC栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是 安全、可靠、能有效降低死亡率的治療方法；合理應(yīng)用多軸位攝影及熟練的GDC操作可提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性。
【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；栓塞，治療性；放射學(xué)，介入性
腦動(dòng)脈瘤栓塞在基層開(kāi)展很少，我院2004年6月～2005年10月開(kāi)展介入治療以來(lái)已完成腦血管造影83例，腦動(dòng)脈栓塞22例（共24個(gè)動(dòng)脈瘤）。筆者現(xiàn)回顧總結(jié)如下，供同仁借鑒。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組 22例，男14例，女8例，年齡32～67歲，平均46歲，均因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院治療。臨床癥狀：頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙、恍惚，昏迷，肌力不同程度減低，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)2例。
1.2 造影設(shè)備及方法 采用美國(guó)GE 9800 C型血管造影機(jī)，日本AUTO JINGECTOR120S型高壓注射器，應(yīng)用歐乃派克，總量7ml，流率6ml/s，采集速度12幀/s，圖像矩陣1024×1024。分別攝取動(dòng)態(tài)錄像正側(cè)位、正反湯氏位，必要時(shí)攝左右斜位，根據(jù)瘤體顯示情況而定。
1.3 影像學(xué)資料 本組22例，患者栓塞術(shù)前均行全腦血管DSA檢查，動(dòng)脈瘤位置：前交通動(dòng)脈14個(gè)，后交通動(dòng)脈3個(gè)，大腦中動(dòng)脈4個(gè)，大腦前動(dòng)脈3個(gè)。動(dòng)脈瘤大�。�3.5～11）mm×8mm,平均（8.3±2.1）mm。
1.4 治療方法 本組均采用GDC栓塞治療，治療時(shí)間：急性期栓塞18例，擇期治療4例。術(shù)前采用安定鎮(zhèn)靜6例，全麻16例。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈引入0.35導(dǎo)絲6F導(dǎo)管，定位于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，常規(guī)行正側(cè)位DSA血管造影或根據(jù)動(dòng)脈瘤所在位置不同行湯氏位和（或）左、右斜位。使動(dòng)脈瘤顯示在最佳位置，并精確測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小，擬定栓塞方案（彈簧圈的大小、數(shù)量）。選擇E-4-5-T18-CC Atlas 3-D Coil,E-3-6-T10 Helix Standard,E-2-3-T10-SO Helix Soft （LOT公司），微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管頭端導(dǎo)入瘤腔內(nèi)，使頭端置于瘤腔自然屈曲，再用電離系統(tǒng)電離使彈簧圈置于瘤腔內(nèi)，直至復(fù)查造影顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞，使用GDC數(shù)2～6個(gè)不等，在治療過(guò)程中導(dǎo)引導(dǎo)管與微導(dǎo)管之間持續(xù)加壓（應(yīng)用微量泵）慢速滴注生理鹽水，我院用手法加壓（高出患者血壓40～50mmHg），術(shù)中行常規(guī)抗凝治療,1例患者因只用了局麻而出現(xiàn)腦血管痙攣在搶救中又因加壓不夠而造成回血，可能由于 兩種因素出現(xiàn)了大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的腦梗死，造影時(shí)腦血管仍然處在痙攣狀態(tài)（圖1）。筆者吸取教訓(xùn)全麻下插管效果很理想（圖2）。
1.5 隨訪方法及內(nèi)容 電話隨訪，訪問(wèn)時(shí)間3～15個(gè)月，平均9個(gè)月，內(nèi)容包括：（1）術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的臨床癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)；（2）有無(wú)再次出現(xiàn)相似的臨床癥狀；（3）栓塞的彈簧圈位置如何。 圖1 患者，女，46歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA腦血管造影診斷為前交通動(dòng)脈瘤，大小5.6mm×5.9mm，行GDC栓塞治療 圖2 患者，男，58歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA腦血管造影診斷為交叉池段大小11.0mm×8.0mm帶蒂的動(dòng)脈瘤，行GDC栓塞治療效果很理想
2 結(jié)果
本組22例24個(gè)動(dòng)脈瘤，1例術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂再次行開(kāi)顱術(shù)1天后，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；圖1患者因血管痙攣出現(xiàn)大面積顳葉腦梗死，通過(guò)康復(fù)治療半年后恢復(fù)部分功能，生活自理。并發(fā)腦血管痙攣13例，其中大腦中動(dòng)脈8例，大腦前動(dòng)脈4例，死亡1例。對(duì)栓塞21例進(jìn)行隨訪，其中2例復(fù)查DSA腦血管造影，電話聯(lián)系19例。21例患者在隨訪期間未見(jiàn)再次出血，除1例輕度偏癱，其余患者臨床癥狀均已消失。3 討論
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的自然死亡率及致殘率高達(dá)65%，早期（2天內(nèi)）處理動(dòng)脈瘤，可減少動(dòng)脈瘤再出血以及腦血管痙攣［1］，通過(guò)近幾年我院開(kāi)展GDC，死亡率明顯降低，為36.5%。
3.1 GDC的特點(diǎn) 血管內(nèi)栓塞治療較神經(jīng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療程短，年齡段擴(kuò)展。GDC為一種可脫離式微小鋼圈，其頭端是極其柔軟的鉑金彈簧圈，在電解脫離前仍可退回 換。治療原理是GDC物理填塞瘤腔，直接避免了血流對(duì)瘤壁的高壓沖擊；GDC可使血流在此緩慢形成渦流，有利于血栓形成；能電解離時(shí)形成的正電荷吸附帶負(fù)電荷的血細(xì)胞在彈簧圈周?chē)�形成血栓，增加瘤腔閉塞效果。
3.2 GDC的適用范圍 GDC栓塞治療適合任何部位的各種囊性動(dòng)脈瘤，瘤頸與體之比為71∶3，小動(dòng)脈瘤（直徑為10mm以?xún)?nèi)）＜1∶2。而對(duì)于較大的動(dòng)脈瘤比值＜1∶3，應(yīng)放微小載瘤動(dòng)脈內(nèi)支架，我院尚未開(kāi)展。及時(shí)有效栓塞動(dòng)脈瘤能夠防止動(dòng)脈瘤再出血，并防止腦血管痙攣，降低死亡率及并發(fā)癥。即使動(dòng)脈瘤部分栓塞也能降低動(dòng)脈瘤內(nèi)壓。因此應(yīng)爭(zhēng)取早期及時(shí)治療。本組22例GDC栓塞治療，除1例死亡，1例大面積顳葉腦梗死外，均取得了滿(mǎn)意療效。
3.3 GDC的選擇及操作要點(diǎn) 選擇釋放合適大小的GDC是栓塞治療的關(guān)鍵。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）第1枚GDC的選擇非常重要，其實(shí)除尺寸需比測(cè)量值大1mm，使其在瘤體內(nèi)形成的網(wǎng)籃能自然膨脹，占據(jù)整個(gè)瘤腔，為致密栓塞創(chuàng)造條件。（2）電離釋放GDC時(shí)，第1枚電離時(shí)間最短，一般為2min，其后時(shí)間明顯延長(zhǎng)。筆者常用三通人工加壓，經(jīng)導(dǎo)引管與微導(dǎo)管之間推注生理鹽水，使局部電阻降低，可明顯縮短電離時(shí)間（注意：壓力應(yīng)高出患者自體血壓45～50mmHg，專(zhuān)人加壓。1例術(shù)中因血液返流加壓后而出現(xiàn)大面積腦梗死）。（3）由于GDC-18比GDC-10長(zhǎng)，直徑粗，如條件許可盡量用GDC-18，不僅可達(dá)到致密栓塞，而且節(jié)省費(fèi)用，縮短手術(shù)時(shí)間。（4）最后1枚填入非常重要，寧少勿多，寧小勿大，試注對(duì)比劑，達(dá)到治療目的為止。（5）在栓塞中若感覺(jué)推送彈簧圈的阻力增大，要考慮到彈簧圈已突出動(dòng)脈瘤外的可能。此時(shí)要快速中和肝素，降低血壓，減少對(duì)比劑用量，調(diào)整微導(dǎo)管后繼續(xù)填塞彈簧圈。再未電脫時(shí)切記不要回拉。（6）判斷栓塞的致密程度，透視結(jié)合送入最后1枚彈簧圈的手感阻力來(lái)決定。筆者通過(guò)DSA觀察動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)入造影劑的多少來(lái)判斷填塞程度，滿(mǎn)意后拔管。（7）對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，用血管內(nèi)支架加GDC栓塞的方法，（外院）效果不理想，1例患者經(jīng)再開(kāi)顱手術(shù)1天后死亡， 開(kāi)展尚少，有待進(jìn)一步探討。目前，GDC栓塞治療在縣市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展很少，筆者在這方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，曾有報(bào)道以GD結(jié)合血管內(nèi)支架治療寬頸和梭形動(dòng)脈瘤［2］、球囊塑型的Rmodelling技術(shù)治療寬頸動(dòng)脈瘤［3］。現(xiàn)在新型材料的應(yīng)用、技術(shù)改進(jìn)使動(dòng)脈瘤栓塞更加完善。筆者認(rèn)為該項(xiàng)目在不遠(yuǎn)的將來(lái)會(huì)在縣市級(jí)醫(yī)院普及開(kāi)來(lái)，應(yīng)在腦血管造影的基礎(chǔ)上逐步開(kāi)展GDC治療。

大人先生者不失赤子之心