X線檢查對診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎有何價值?　
2004-5-10 1522 身體無憂[]

　　在早期，類風濕性關(guān)節(jié)炎缺乏特異性的具有診斷價值的X線特點。但是，如果把各種癥狀和體征、好發(fā)部位、實驗室檢查和X線所見綜合到一起，則能夠作出相當可靠的診斷。在晚期，如能見到具有本病特點的關(guān)節(jié)破壞和典型的畸形，譬如手指和腕關(guān)節(jié)的某些典型畸形，則能作出可靠的診斷。對本病的受累關(guān)節(jié)進行X線照片檢查，不單單是為了確定診斷，還為本病分期、選擇治療方法和繼續(xù)觀察病變的進展情況，提供一個客觀的比較可靠的指標。
　　(1)一般的X線片所見：
　�、佘浗M織腫脹：受累關(guān)節(jié)的軟組織腫脹常因滑膜增殖肥厚和關(guān)節(jié)腔積液所引起，因而多見于關(guān)節(jié)炎的早期和中期。此種軟組織腫脹以關(guān)節(jié)為中心，向關(guān)節(jié)周圍擴展，將透X線較多的脂肪層、肌肉或皮下組織向外推開。只限于關(guān)節(jié)某一側(cè)的軟組織腫脹可能是皮下結(jié)節(jié)的影像。當然，要仔細觀察軟組織的腫脹情況，X線照片的質(zhì)量是很重要的。在本病，軟組織鈣化一般是看不到的。
　�、诠琴|(zhì)疏松：本病所引起的骨質(zhì)疏松多系普遍性的，因本病的病程漫長，受累關(guān)節(jié)較多。如病人臥床不起，不見或少見日光，營養(yǎng)又很差，全身骨質(zhì)疏松可能達到很嚴重的程度，以致疏松的骨骼呈炭畫樣(只見骨皮質(zhì)的輪廓而看不到骨小梁)。長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人，骨質(zhì)疏松往往更加嚴重，不但指骨和掌骨如炭畫樣、甚至可引起多數(shù)椎體的病理性壓縮性骨折。
　�、坳P(guān)節(jié)間隙改變：關(guān)節(jié)間隙狹窄很常見。在骨性關(guān)節(jié)病時，可能只引起關(guān)節(jié)間隙部分狹窄，而類風濕多引起關(guān)節(jié)間隙全部狹窄。產(chǎn)生關(guān)節(jié)間隙狹窄的原因是關(guān)節(jié)軟骨面的萎縮、變薄或破壞，而這種破壞常因軟骨面的血管翳的直接腐蝕和中性粒細胞所釋放的各種蛋白酶可以溶解軟骨基質(zhì)中的膠原纖維與透明質(zhì)酸等，使軟骨失去基質(zhì)中的支持物質(zhì)，以致軟骨萎縮、變薄，最后消失。類風濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)間隙擴大并不常見，偶見于本病的早期關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液多者。
　�、芄琴|(zhì)的改變：除前述的骨質(zhì)疏松外，還可以看到其他的骨質(zhì)改變。軟骨面邊緣骨質(zhì)腐蝕和軟骨下骨質(zhì)中的囊性改變，這在中晚期病變中相當常見，是類風濕肉芽腫(血管翳)腐蝕的結(jié)果；骨膜性新骨形成，這在年輕病人的手足小骨如掌骨、指骨、�。疲模粒唱９�、趾骨和橈尺骨遠端常見到；關(guān)節(jié)破壞后骨端骨質(zhì)吸收，可見于手足小關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)等處。應(yīng)注意，末節(jié)指骨遠端吸收是牛皮癬性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性硬化癥的特點，在本病見不到。骨受壓變形，可見于骨質(zhì)高度疏松的骨盆和椎體，前者可呈三角形，髖臼內(nèi)陷，后者可形成多數(shù)病理性壓縮骨折。
　　⑤關(guān)節(jié)脫位和畸形：關(guān)節(jié)嚴重破壞和肌肉痙攣是造成關(guān)節(jié)脫位、半脫位和畸形的原因，譬如腕關(guān)節(jié)的下垂畸形，膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮畸形，掌指關(guān)節(jié)的尺偏畸形，手指的鵝頸畸形和扣眼畸形，前足的�。疲模粒氮Ｍ夥�和爪形趾畸形等。
　　⑥關(guān)節(jié)強直：關(guān)節(jié)軟骨面完全破壞消失后，關(guān)節(jié)即發(fā)生纖維性和骨性融合，使關(guān)節(jié)僵直，前者尚能見到一些不規(guī)則的關(guān)節(jié)間隙，后者則關(guān)節(jié)間隙完全消失，骨小梁通過。強直很少發(fā)生在功能位，而常發(fā)生在各種畸形的位置。
　　(2)類風濕性關(guān)節(jié)炎的X線分期：
　　參照美國風濕病協(xié)會的分期標準，國內(nèi)將類風濕性關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)分為四期。
　　早期(骨質(zhì)疏松期)：普遍性骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹。
　　中期(破壞期)：除早期所見外，還有骨端邊緣腐蝕，軟骨下囊性改變和關(guān)節(jié)間隙狹窄。
　　晚期(嚴重破壞期)：除上述所見外，還有關(guān)節(jié)嚴重破壞、骨質(zhì)吸收、脫位和畸形。
　　末期(強直期)：關(guān)節(jié)已呈纖維性或骨性強直。
　　這一分期主要是根據(jù)X線上所顯示的關(guān)節(jié)破壞的程度而定的，而不是根據(jù)病程長短。另外，在同一位病人中各個受累關(guān)節(jié)的病期也不盡相同，有的可能尚處于中期，有的可能已達到晚期或末期。
　　(3)不同關(guān)節(jié)的X線片所見：
　�、偈种戈P(guān)節(jié)炎：早期可見骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)軟組織呈梭形腫脹，腫脹常為對稱性，且常發(fā)生在近側(cè)指間關(guān)節(jié)，較少見于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)。偶見指骨骨膜反應(yīng)性新骨形成。稍晚時，可見關(guān)節(jié)間隙變狹窄，骨端邊緣腐蝕或軟骨下骨質(zhì)中囊性改變。更晚時，可見關(guān)節(jié)嚴重破壞，掌指關(guān)節(jié)脫位，屈曲畸形，尺偏畸形，手指扣眼畸形、鵝頸畸形等。在同一只手上，有時可見到各種不同程度、不同類型的畸形組合。再晚些時，可看到關(guān)節(jié)骨性強直，但比較少見。
　�、谕箨P(guān)節(jié)炎：早期可見諸腕骨骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹，腫脹常首先見于腕關(guān)節(jié)背側(cè)和尺骨頭附近。稍晚，可見腕骨呈蟲蛀樣腐蝕，各腕骨之間關(guān)節(jié)間隙狹窄，下尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬，偶見尺骨下端骨膜反應(yīng)性新骨形成。更晚，可見腕關(guān)節(jié)破壞進一步增加，尺骨頭向背側(cè)脫位，腕關(guān)節(jié)發(fā)生掌屈及尺偏畸形，最后常見腕關(guān)節(jié)諸骨呈骨性強直。
　�、壑怅P(guān)節(jié)炎：肘關(guān)節(jié)炎的X線特點較少。早期可見骨質(zhì)脫鈣疏松和軟組織腫脹。稍晚可見關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨端邊緣腐蝕。晚期可見鷹嘴切跡因骨質(zhì)破壞、吸收而擴大，在肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及冠狀突可見骨質(zhì)增生。更晚，常見關(guān)節(jié)在屈肘位呈骨性強直。
　�、芗珀P(guān)節(jié)炎：早期可見普遍性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)積液多者可見軟組織腫脹。稍晚可見肱骨頭邊緣骨質(zhì)腐蝕。肩關(guān)節(jié)嚴重破壞以致產(chǎn)生脫位或強直的很少見。
　　⑤髖關(guān)節(jié)炎：髖關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)性。早期以骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹為主。骨盆、髖臼、大轉(zhuǎn)子等處骨質(zhì)均疏松。患側(cè)閉孔變小。因關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜腫脹而將關(guān)節(jié)囊外脂肪層向外推擠而膨隆。稍晚可見股骨頭邊緣骨質(zhì)腐蝕及軟骨下骨質(zhì)中囊性改變和關(guān)節(jié)間隙狹窄。晚期可見骨質(zhì)增生性改變，主要在髖臼外緣和股骨頭外側(cè)緣。病程很長或長期用腎上腺皮質(zhì)激素的病人，因骨盆骨質(zhì)過于松軟而產(chǎn)生髖臼內(nèi)陷。股骨頭吸收或關(guān)節(jié)強直、脫位者極少見。
　�、尴リP(guān)節(jié)炎：早期可見骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹。側(cè)位X線片上，髕上囊位于股四頭肌腱的后方，髕骨的上方(正常的髕上囊在X線片上看不到，髕上囊腫脹或積液時才可看到長圓形軟組織陰影)。髕下脂肪墊腫脹在側(cè)位片也清晰可見。稍晚，可見骨端邊緣腐蝕和軟骨下囊性改變及關(guān)節(jié)間隙變窄。晚期，關(guān)節(jié)破壞嚴重，可產(chǎn)生膝內(nèi)翻、膝外翻和屈曲攣縮畸形。屈曲畸形嚴重者脛骨上端常向后半脫位。產(chǎn)生骨性強直的比較少見。
　　⑦踝關(guān)節(jié)炎：早期以骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹為主。軟組織腫脹在正位X線片上見于內(nèi)、外踝周圍，在側(cè)位X線片上，前方可見踝關(guān)節(jié)囊外脂肪層向外膨隆，后方可見跟腱前方的三角形透亮區(qū)陰影受膨隆的踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊擠壓而變窄。晚期可見關(guān)節(jié)嚴重破壞及足下垂畸形。關(guān)節(jié)強直較少見。
　　⑧足部關(guān)節(jié)炎：足后部關(guān)節(jié)炎早期可見骨質(zhì)疏松及足背軟組織腫脹，稍晚可見距跟關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)間隙狹窄及邊緣腐蝕，跟距骨窗消失。骨性強直比較少見。前足關(guān)節(jié)炎早期可見足趾變粗，骨質(zhì)疏松，偶見趾骨骨膜新骨形成。稍晚可見關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣腐蝕。晚期則見�。疲模粒氮Ｍ夥�、扁平足和爪形趾畸形，骨性強直較少見。
　　以上為類風濕最常累及的關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)，其實類風濕可累及所有的滑膜關(guān)節(jié)，在此不一一論述。